HERNIA INGUINAL: CIRUGÍA LAPAROSCOPICA VS. CIRUGÍA ABIERTA

Autor: Dr. Juan Antonio Sánchez Valle

Las hernias inguinales son frecuentes. En cada varón existe un riesgo de contraerla de un 27% y en cada mujer de un 3%.

Actualmente la plastia inguinal es una cirugía común para el cirujano general. A pesar de que existe 200 años de experiencia en esta cirugía todavía está en controversia el mejor abordaje para la hernia inguinal. Tanto el paciente como el cirujano se enfrenta frecuentemente a las preguntas: ¿Reparo o no la hernia inguinal? ¿Le aplico o no prótesis de malla? Y si la coloco ¿Qué tipo de malla? ¿Es mejor la cirugía abierta o la laparoscopica? Y si es laparoscopica ¿Es mejor la técnica extraperitonal o la transabdominal?

En esta publicación vamos a tratar de resolver todas estas preguntas con evidencia bibliográfica.

¿Se debe o no se debe reparar una hernia inguinal?

La decisión inicial del cirujano frente al paciente es si la hernia debe ser reparada. Para muchos pacientes que tienen síntomas importantes la respuesta es obvia, Claro que sí. Pero para otros pacientes que tienen síntomas leves a moderados la respuesta no es tan obvia.

Lo que pasa es que existen complicaciones posibles pero no frecuentes cuando se deja una hernia sin reparar entra las principales son la encarcelación o incarceracion de la hernia es decir que un segmento de intestino se introduzca en la hernia y no pueda reducir causando dolor intenso y riesgo de estrangulamiento de la hernia que es cuando ese segmento encarcelado de intestino pierde vascularidad provocando muerte de ese segmento con la consiguiente resección del segmento de intestino. Una cirugía de urgencia aumenta la morbilidad y la mortalidad del paciente.

Prótesis de malla o reparación con sutura de la hernia inguinal

En este punto no hay discusión, la aplicación de malla reduce el riesgo de recurrencia de una hernia inguinal a 2%, cuando antes de la colocación de prótesis de malla las cirugías mejor realizadas sin malla y solo con sutura con tejidos propios del paciente tenían una recurrencia de 5 al 10%.

Reparación abierta de la hernia inguinal

Actualmente se reparan hernias inguinales sin malla solo en aquellos pacientes en los que está contraindicada la colocación de malla.

Las técnicas más utilizadas son las de Bassini, McVay y Shouldice. De estas técnicas las que mejores resultados tiene es la reparación de Shouldice.

En 1989, Lichtenstein reporto la técnica de reparación sin tensión de tejido y con colocación de prótesis de malla, su trabajo reporto 1000 paciente con una recurrencia de 0% a 5 años de seguimiento y prácticamente sin complicaciones. A partir de entonces varias técnicas se han ido describiendo con colocación de malla entre las más destacadas las técnicas de Nihus, Rutkow y Gilbert, con resultados buenos y muy similares.

Reparación Laparoscopica de la Hernia Inguinal

Existen dos técnicas en la primera llamada reparación intrabadominal o TAPP, y la segunda es la TEP o reparación extra peritoneal, la diferencia se basa en el abordaje y el lugar donde se aplica la malla.

En la primera se entra a la cavidad abdominal y se diseca la hernia desde adentro para aplicar la malla en el piso del conducto inguinal mientras en la TEPP no se llega a la cavidad abdominal, se diseca el espacio pre peritoneal a nivel de la región inguinal y se diseca mediante un balón especialmente diseñado, para poder aplicar la malla a este nivel.

No existen diferencias entre la recurrencia, el dolor postoperatorio o la recuperación entre ambas técnicas laparoscopicas. Se describe una tasa de recurrencia entre 2 a 5%.

Reparación Laparoscopica vs. Reparación Abierta de la Hernia Inguinal

Este es el punto fundamental del artículo. ¿Qué tipo de cirugía me conviene más? ¿La cirugía abierta o la cirugía laparoscopica?

Para los que suponen que la cirugía laparoscopica es ampliamente superior déjenme decirles que no, pero tiene ventajas respecto a la cirugía abierta. Vamos a tomar puntos concretos de discusión.

Tiempo de Cirugía

La cirugía laparoscopica es más laboriosa y por tanto el tiempo quirúrgico se prolonga más, aumentando los costos tanto en quirófano como en equipo de cirugía.

Complicaciones

La cirugía laparoscopica tiene un mayor índice de complicaciones, de lesiones a órganos y lesiones vasculares, aunque son poco frecuentes en ambos casos.

Días de estancia hospitalaria

Son exactamente iguales. Se maneja como cirugía ambulatoria aunque la mayoria de los cirujanos dejan a sus pacientes 1 día.

Retorno a las actividades normales y al trabajo

La cirugía laparoscopica es superior, los pacientes operados por técnicas laparoscopicas retornan a sus actividades normales en un promedio de 4 a 6 días antes de una cirugía abierta, incluso el dolor y la sensación de malestar en la región inguinal desaparece con mayor rapidez en una cirugía laparoscopica.

Recurrencia

Considero el punto más importante para tomar una decisión. Los estudios previos al 2002 en Estados Unidos demuestran un mayor recurrencia de hernia inguinal en la cirugía laparoscopia, sin embargo actualmente con el uso de nuevos instrumentos y sobre todo con la experiencia adquirida por los cirujanos en laparoscopía, las recurrencias son iguales en ambos grupos.